Компрессионная склеротерапия вен
при варикозной болезни нижних конечностей

Современная компрессионная склеротерапия вен — метод облитерации измененного сосуда путем введения в него специальных препаратов и одновременного эластичного бинтования. Внешняя простота и быстрое достижение результативности, соблюдение косметических требований, малоболезненность и отсутствие влияния на общее самочувствие привлекали и привлекают к флебосклерозирующей терапии внимание как пациентов, так и врачей. Между тем известно, что эта лечебная процедура часто приводит к серьезным осложнениям, среди которых самым грозным является тромбофлебит и тромбоэмболия легочной артерии, а эффект лечения практически у всех больных оказывается непродолжительным и сменяется появлением новых патологически измененных вен, число и величина которых нередко превосходят первичную форму заболевания. Такой исход компрессионной склеротерапии вен имеет под собой несколько причин:

  1. незнание или пренебрежение представлением о патогенезе варикозной болезни вен нижних конечностей;
  2. отсутствие качественной диагностики;
  3. неустранение механизмов развития болезни;
  4. несоблюдение технологических правил метода.

Патогенетические факторы варикозной болезни вен нижних конечностей

Практически у всех больных с варикозным расширением подкожных вен нижних конечностей имеются механизмы, расположенные вдали от участка измененных сосудов, но сохранение которых неминуемо ведет к продолжению болезни. Часто они расположены в глубоких венах. Тромбоз последних завершается стойкими нарушениями оттока крови, а гипертензия становится причиной расширения поверхностных вен. Таков же механизм развития подобных изменений при редко наблюдаемых врожденных аномалиях глубоких вен. Ясно, что облитерация подкожных вен при этом не только бесперспективна, но и может привести к увеличению дефицита венозного возврата.

При истинной варикозной болезни какие-либо грубые изменения в глубоких венах отсутствуют, но патогенетическую роль может играть относительная клапанная недостаточность в условиях эктазии этих сосудов. Она наблюдается у 5—10 /о обследованных, и без ее коррекции нельзя рассчитывать на успех лечения поверхностных вен.

Непосредственно в подкожной венозной системе производящую роль играет клапанная недостаточность и, прежде всего, остиальных клапанов большой или малой подкожных вен, частота которой составляет до 95 %. Несколько реже встречается и позже присоединяетсянесостоятельность клапанов перфорантных вен, соединяющих подкожные и глубокие вены. Эти два источника так называемых вено-венозных рефлюксов поддерживают варикозную болезнь и обуславливают рецидив заболевания как после нерадикального хирургического вмешательства, так и после склеротерапии.

Диагностика патогенетических механизмов варикозной болезни

Из вышеизложенного следует, что до проведения склеротерапии нужно иметь точные знания о патогенетических механизмах заболевания у конкретного больного. Сегодня оптимальным диагностическим средством служит ультразвуковая допплерография. На Западе этот метод используется флебологами, как стетоскоп терапевтами. В более сложных диагностических ситуациях следует применить ультразвуковое дуплексное ангиосканирование. Диагностировав посттромботические или врожденные изменения глубоких вен, врач должен однозначно отказаться от флебосклерозирующей терапии.

Устранение патогенетических механизмов варикозной болезни

Установив патогенетические механизмы варикозной болезни вен у конкретного больного, врач должен их сначала ликвидировать, иначе любая борьба с проявлениями заболевания не приведет к надежному эффекту. Наиболее простым и безопасным способом устранения вено-венозных рефлюксов является хирургический. Относительная клапанная недостаточность глубоких вен ликвидируется спиралевидными каркасными изделиями (экстравазальная коррекция по А. Н. Веденскому), несостоятельность клапанов большой и малой подкожных вен — пересечением и перевязкой этих сосудов в месте их впадения в глубокую вену, а недостаточность перфорантных вен — перевязкой их над- или подфациальны. и способом.

Место флебосклерозирующей терапии в лечении варикозной болезни

Некоторые зарубежные флебологи пытаются ликвидировать клапанную недостаточность большой подкожной вены путем инъекции склерозирующего препарата непосредственно в устье сосуда с моментальной компрессией места пункции и качественным эластичным бинтованном. Нам такая методика представляется неоправданно рискованной, т. к. не исключает попадания препарата в глубокие вены, а следовательно - повреждения их стенок и тромбоза.

Между тем, показания для использования флебосклерозирующей терапии во время и после хирургического вмешательства, устраняющего патогенетические механизмы варикозной болезни, с нашей точки зрения, должны быть расширены. Более того, у подавляющего большинства больных она полностью должна заменить венэктомию.

Отдельно следует остановиться на вопросе о применении флебо- склерозирующего лечения до и без операции.

ДО ОПЕРАЦИИ существуют два показания к склеротерапии.

  1. Облитерируя вены вокруг трофической язвы, можно ускорить ее заживление, а затем выполнить радикальное лечение.
  2. Кровотечение из внутрикожно расположенной вены может быть быстро и надежно устранено облитерацией сосудов вокруг пролежня.

БЕЗ ОПЕРАЦИИ флебосклероэирующая терапия может быть использована ТОЛЬКО ТОГДА, КОГДА ОТСУТСТВУЮТ ВЕНО-ВЕНОЗНЫЕ РЕФЛЮКСЫ, что наблюдается при дери- ватном строении венозной сети или после травмы. Особую группу составляют лица, у которых эти рефлюксы ликвидированы ранее в другом лечебном учреждении, а варикозные вены специально оставлены под инъекционную склеротерапию. Однако врач должен быть абсолютно убежден, что патогенетические механизмы устранены, используя не авторитет оперировавшего хирурга и не косвенные признаки правильности выполнения вмешательства (например, расположение разрезов), а только данные ультразвукового ангиосканирования.

Принцип флебосклерозирующей терапии вен

I. Современная флебосклерозирующая терапия может быть только компрессионной, т. к. лишь искусственное прижатие стенок вены Друг к другу и удержание их в этом состоянии не менее 5—7 дней обеспечивает надежность адгезии стенок сосуда.

II. Склеротерапия не должна рассматриваться как самостоятельный метод лечения варикозной болезни вен нижних конечностей. У большинства пациентов она должна сочетаться с хирургическим вмешательством, направленным на коррекцию патологических вено-венозных сбросов, ябляющихся основой патогенеза заболевания.

III. Склеротерапиго следует выполнять только после тщательного ультразвукового обследования подкожных и глубоких вен, что позволяет избежать ошибочного использования этой терапии у больных со значительным поражением подкожных и глубоких венозных магистралей.

Iv. Применять склеротерапию может врач, прошедший специальную подготовку и имеющий опыт лечения больных с хронической флебо- патологией.

v. Для флебосклерозирующей терапии можно применять только официальные растворы. Использование «самопальных» флебосклерози- рующих смесей недопустимо и должно быть наказуемо по закону.

Противопоказания к компрессионной склеротерапии вен

  1. Аллергия к препарату.
  2. Атеросклеротическая окклюзия магистральных артерий с явлениями ишемии конечности, диабетическая ангиопатия, обли- терирующий эндартериит.
  3. Нестабильное состояние системы гемостаза (тромботические осложнения, болезни крови, недостаточность факторов анти- свертывающей системы).
  4. Беременность.
  5. Острый или недавно перенесенный тромбофлебит нижних конечностей.

Препараты для флебосклерозирующей терапии вен

Известно более двух десятков различных флебосклерозирующих препаратов, приготовленных на основе йодосодержащих веществ (вистарин, вариглобин), включающих в себя продукты животного происхождения (варикоцид), полученные синтетическим путем (этамолин, тромбовар, сотрадекол, децилат, этоксисклерол, склеровен и т. д. ), а также средства, представляющие собой концентрированные растворы (40% раствор глюкозы, 24 % раствор хлорида натрия).

Фармакологическим комитетом России зарегистрированы и разрешены к применению вистарин, варикоцид, тромбовар (сотрадекол, децилат) и этоксисклерол. С точки зрения безопасного и эффективного использования для практикующих врачей наибольший интерес представляют два последних, т. к. вистарин и варикоцид из-за побочных эффектов применяются ограниченно.

Тромбовар (Франция), сотрадекол или S. T. D. (Англия), в России выпускается под названием децилат, — являются производными тетрадецилсульфата натрия. Флебосклерозирующий эффект обусловлен стимуляцией тромбообразования с последующей организацией кровяного сгустка и склерозированием сосуда. Выпускается в ампулах 1 /о и 3 % концентрации раствора.

Этоксисклерол (Германия) — является производным полидока- нола. Зарегистрирован в Фармакологическом комитете в 1992 году. Выпускается в ампулах по 2, 0мл и флаконах по 30, 0 мл в виде 0, 25; 0, 5; 1, 0; 2, 0; 3, 0 и 4, 0 /о раствора. В отличие от всех других препаратов, флебосклерозирующий эффект этоксисклерола основан на химическом ожоге эндотелия сосуда. Образования тромба при правильном использовании этого препарата не происходит.

Виды компрессионной флебосклеротерапии

По отношению ко времени операции по поводу варикозной болезни вен флебосклеротерапия бывает:

  1. дооперационная (для остановки кровотечения, ускорения заживления язвы)
  2. интраоперационная (вместо венэктомии)
  3. постоперационная (облитерация оставшихся после операции варикозных вен).

Существует 2 способа введения флебосклерозирующего препарата: катетерный и пункционный. Первый используется только во время операции, второй может применяться до, во время и после хирургического вмешательства.

Техника катетерной интраоперационной склеротерапии вен

До операции на ноге больного маркируются измененные вены и обязательно проекция ствола большой подкожной вены (БПВ) или малой подкожной вены (МПВ).

Катетерная интраоперационная склеротерапия является составной частью радикального хирургического вмешательства по поводу варикозной болезни вен, то есть ликвидирующего все патогенетические механизмы заболевания.

При варикозной болезни в бассейне БПВ сначала обнажается сафенофеморальное соустье (предпочтительно Надпаховым доступом), тщательно перевязываются все приустьевые притоки БПВ, в 1 см от бедренной вены отсекается сама БПВ, культя ее сначала перевязывается по линии соединения ее с бедренной веной, затем повторно перевязывается с прошиванием над первой лигатурой (дистальнее). Из отдельных разрезов лигируются несостоятельные перфорантные вены. Кпереди от медиальной лодыжки обнажается БПВ, пересекается, дистально' перевязывается. В проксимальном направлении по вене проводят сосудистый катетер (оптимально — катетер для артериальной эмболэктомии) и контролируют его появление внутри БПВ в ране паховой области. Неизвестное местонахождение катетера является обязательным поводом для отказа от введения склерозирующего вещества. Если катетер в БПВ обнаружен, то вена перевязывается, рана заши-вается. По ходу помеченного до операции ствола БПВ укладывается марлевый валик диаметром 3—4 cм, и помощник хирурга, используя руку от локтя до кончиков пальцев, прижимает его к коже па всем протяжении ноги. Введение препарата идет одновременно с вытягиванием катетера. Компрессия рукой продолжается до конца операции. Количество и концентрация склерозирующего вещества выбираются индивидуально с учетом длины и ширины сосуда. Например, если катетер введен на 80 см при ширине вены у устья приблизительно 2 см, то оптимальными будут 8 мл 2 % раствора этоксисклерола. При той же длине, но в вене менее 1, 5 см, уменьшается только концентрация до 1, 5 %, а если укорачивается и вена, то снижается и объем препарата — до 6—5 мл. После введения препарата рана у лодыжки зашивается. На ногу — от кончиков пальцев до паховой области — накладывается бинт, причем валик вдоль вены остается под бинтом. Оптимальными для компрессии являются изделия фирмы «Karl Otto Braun» (Германия) — дурэластик М—620. Продолжительность компрессии — 2 недели.

Наблюдение за больным продолжается до трех лет, в течение которых по показаниям проводится пункционная склеротерапия.

Техника пункционной компрессионной склеротерапии

1. Стратегия лечения

Большинство флебологов облитерируют вены сверху вниз и вводят препарат сначала в более крупные, а затем — мелкие сосуды. Такая последовательность абсолютно оправдана при смене положения пациента в ходе процедуры: прокол вены делают «стоя», а введение препарата — «лежа». При иной технике проведения склеротерапии, когда обе манипуляции делают «стоя», такая последовательность необязательна.

Не следует стремиться к облитерации всех вен в один сеанс. Особенно это касается длинного сосуда (бедро + голень), а также локализации вен по всей окружности ноги.

Наблюдение за больным после склеротерапии должно быть продолжительным. Оптимальный срок — 3 года после последней инъекции.

2. Организация лечения.

Склеротерапию следует проводить в специальном процедурном кабинете с регламентируемым режимом стерильности. В этом кабинете необходимо иметь рефрижератор для хранения склерозанта, необходимый перевязочный материал (спирт, марлевые салфетки, эластичные бинты), а также набор препаратов и инструментов для оказания неотложной помощи при анафилактических состояниях.

Для пункционной терапии можно использовать одноразовые шприцы объемом не более 2 мл с тонкими иглами диаметром от 25 до 30 g.

Однако оптимальными сегодня являются инсулиновые шприцы с очень тонкими и короткими иглами, позволяющие вводить минидозы вещества. Лечение проводится хирургом при обязательном участии медсестры.

Во время предварительного осмотра, проводимого в вертикальном положении больного, намечают точки введения склеропрепарата. Обычно это участки ветвления или варикозного расширения сосуда.

Перед процедурой необходимо проведение психопрофилактической беседы, во время которой больному объясняют сущность процедуры и рассказывают о возможных ощущениях во время нее (чувство жжения в месте инъекции, головокружение и т. д. ). Для предупреждения нежелательных последствий у пациентов с лабильной психикой показано использование антигистаминных и транквилизирующих препаратов.

После тщательной обработки антисептиком (в зоне пункций предварительно должны быть сбриты волосы) приступают к склеротерапии.

3. Методики лечения.

Исторический интерес представляет метод Зигга-Орбаха (введение склерозанта с воздушным блоком), который заключается в следующем: больному, находящемуся в вертикальном положении, из нескольких точек пунктируется вена, правильность положения иглы в которой контролируется по кровоистечению из канюли. Затем больной переводится в горизонтальное положение и в вену вводится препарат шприцем, который предварительно встряхивают таким образом, что образуется три слоя: первый — 0, 5—1 мл воздуха, второй — 1—2 мл пенистой фракции препарата и затем — собственно склерозант.

Сущность данной методики состоит в том, что предварительно вводимый воздух вытесняет из вены кровь, затем пенистая фракция обеспечивает хороший контакт со стенкой, и собственно препарат обеспечивает зарастание сосуда. По мнению авторов, данный метод должен был обеспечить надежное склерозирование сосуда без выраженного тромбофлебита.

Способ хорошо зарекомендовал себя при использовании производных тетрадецилсульфата для склерозирования варикозных вен большого диаметра. К его недостаткам можно отнести высокую частоту ваго- вазальных реакций (головокружения, потеря сознания) при пункции вены в ортостазе.

В настоящее время «воздушный блок» используется редко, а методика упрощена и выполняется следующим образом.

В положении «стоя» кожа обрабатывается спиртом и в варикозно измененные вены вводятся одна за другой иглы на растоянии до 8—10 см друг от друга. Правильность положения иглы в просвете сосуда контролируется по истечению крови из канюли. Больной укла-дывается горизонтально и через каждую иглу шприцем вводят препарат из расчета 0, 2—0, 5 мл 1 % или 2 % раствора на 8~10 см вены. Каждое введение проводят быстро, и тотчас медсестра прижимает вену марлевой подушечкой на всем протяжении действия препарата. После последнего введения накладывают эластичный бинт сверху марлевых подушечек. За одну процедуру допускается использование не более 4 мл препарата.

Другой способ менее распространен, но привлек наше внимание и с успехом применен нами более чем у 100 больных.

Пункция вены призводится «стоя» иглой, надетой на шприц, в котором находится склерозант. Положение иглы внутри сосуда контролируется появлением крови в шприце. После этого вена одним или двумя пальцами хирурга прижимается, и в нее вводят не более 0, 1 мл раствора, после чего давление марлевым шариком принимает на себя медсестра. Дистальнее на 1, 5—2 см выполняется следующая пункция и введение препарата, после чего медсестра осуществляет давление на вену через шарик вторым пальцем. Далее следует введение третье и четвертое.

После этого выполняется эластичное бинтование: бинтуют область лечения сверху марлевых шариков. Если нужно, то делают еще четыре введения с последующим бинтованием и т. д.

По второй методике доза препарата настолько мала, что фиксируется вблизи введения (исключается попадание склерозанта в соседние подкожные и, тем более, глубокие вены). Второе преимущество: препарат вводится в вену, освобожденную от крови давящим на нее пальцем хирурга, поэтому контакт вещества со стенкой максимальный.

Эластичное бинтование зоны лечения назначается на 2 недели. На голени можно пользоваться дурэластиком. Конфигурация бедра создает известные трудности для удержания повязки от ее смещения. Поэтому лучше пользоваться бинтами Медирип М—199 или Рапиделаст коге- зивный-180 (фирма «Карл Отто Браун»), у которых слои цепляются друг за друга и обеспечивают стабильность повязки.

Постинъекционное ведение больного

  1. С целью профилактики тромботических осложнений пациент после введения флебосклерозирующего препарата в течение 30— 40 мин должен ходить и в течение первых суток применять меры для улучшения оттока крови (движения, сон с приподнятым ножным концом кровати, исключение спокойного состояния и длительного сидения).
  2. Первые 7 дней повязку на ноге желательно не трогать. Исключение составляют ощущения выраженного дискомфорта (боль, жжение и т. п. в местах инъекций), но и тогда перевязку должен делать тот врач, который вводил склерозирующий препарат. Смена повязок производится в горизонтальном положении больного после подъема ноги в вертикальное положение, чтобы избежать притока крови в сосуд.
  3. Оптимальным является осмотр больного каждые полгода в течение 3-х лет после последней инъекции.

Осложнения флебосклерозирующей терапии

Все осложнения можно разделить на две большие группы:

  1. Реакции немедленного типа, происходящие во время или сразу же после введения препарата.
  2. Реакции замедленного типа, возникающие спустя несколько часов или суток после склеротерапии.

К первой группе относятся:

  1. Ваго-вазальные реакции (головокружение, головная боль, сердцебиение, повышенная потливость, тахикардия, коллаптоидные состояния). По мнению большинства специалистов, данные реакции не связаны с побочным действием склеропрепарата, а имеют под собой ярко выраженную эмоциональную окраску. Их проявление может быть снижено приемом перед процедурой транквилизаторов и психопрофилактической беседой с пациентом, в ходе которой ему сообщают о возможных ощущениях во время инъекции. Возможность развития реакций подобного рода также снижается при выполнении процедуры в горизонтальном положении больного.
  2. Местная крапивница. Данная реакция чаще возникает при использовании этоксисклерола и не относится к аллергическим реакциям, а скорее свидетельствует о нарушении проницаемости эндотелия сосуда вследствие его ожога. Специальной фармакологической терапии местная крапивница не требует и самостоятельно проходит через 15—30 минут после процедуры. В редких случаях интенсивной крапивницы с появлением геморрагического компонента требуется введение антигистаминных препаратов, которые быстро купируют данное явление.
  3. Аллергические реакции немедленного типа (бронхоспазм, отек Квинке, анафилактический шок). Данные реакции обычно возникают при повторных инъекциях. По данным литературы, частота тяжелых аллергических осложнений при использовании производных тетрадецил сульфата натрия и полидоканола не превышает 0, 1 %. Тщательный сбор аллергоанамнеза и использование официнальных препаратов делает вероятность их развития низкой. Лечение данных осложнений традиционно.

К поздним осложнениям флебосклерозирующей терапии следует отнести:

  1. Постинъекционная гиперпигментация, возникающая не только как следствие тромбофлебита, но и как результат нарушения проницаемости венозной стенки. Обычно не требует специального лечения и самостоятельно проходит в интервале от 3 до 12 месяцев. Вероятность развития гиперпигментации тем выше, чем более концентрированный вводится препарат, больше диаметр вены, чем ближе вена расположена к коже и интенсивней тромбофлебит. При развитии тромбофлебита, с целью предупреждения стойкой гиперпигмеитации, показано применение общих и местных противовоспалительных препаратов. Некоторые специалисты даже рекомендуют аспирацию тромботических масс из вены с помощью толстой иглы. С целью ускорения восстановления кожей нормального цвета могут быть рекомендованы такие процедуры, как локальное облучение кожи ультрафиолетом или ПУВА-терапия. Мы не рекомендуем использование химической или механической эксфолиации эпидермиса, т. к. после этой процедуры могут оставаться еще более стойкие участки гипопигментации.
  2. Постинъекционные некрозы кожи являются следствием иара- вазального введения концентрированных растворов склерозанта. В наших наблюдениях мы столкнулись с данным осложнением лишь при использовании концентрированного раствора тромбовара. Применение этоксисклерола даже в высоких его концентрациях при паравазальном введении не приводит к указанному осложнению. Для лечения кожного некроза обычно не требуется специальных средств. Достаточно асептической повязки с использованием инертной (вазелин, винилин) или гормональной мази. Наш опыт свидетельствует, что нередко кожные некрозы возникают при тугом бинтовании, когда марлевые шарики, сдавливая склерозированный сосуд в месте инъекции, вызывают пролежень кожи. Вот почему мы рекомендуем для компрессии пользоваться марлевыми подушечками и избегать введения склерозанта в зоне подколенной ямки и голеностопного сустава.
  3. Постинъекционные телеангиоэктазии. Наш опыт свидетельствует о том, что стремление добиться надежной облитерации варикозных вен заставляет врачей использовать неоправданно высокие концентрации препаратов, что в свою очередь приводит к сильной парава- зальной воспалительной реакции и, как следствие ее, возникновению в месте инъекции сети мелких ярко-красных телеангиоэктазии. Очевиден способ предупреждения этого осложнения — использование более низких концентраций склерозанта. В качестве лечебного средства применяется 0, 25—0, 5 % этоксисклерол для интравазальной склеротерапии таких сосудистых звездочек.
  4. Постинъекционный тромбофлебит. Данное осложнение является следствием ошибок в определении показаний к склеротерапнн и неправильной техники ее проведения, а также использования пеофици- иальных препаратов. Само по себе данное осложнение не несет каких- либо фатальных последствий, если не развивается восходящий тромбофлебит стволов большой или малой подкожной вены, несущий угрозу тромбоэмболии легочной артерии. При подозрении на данное осложнение больной должен быть немедленно госпитализирован в сосудистое отделение для экстренного оперативного лечения.
  5. Тромбоз глубоких вен и легочная эмболия, по мнению большинства флебологов, являются редкими осложнениями флебосклерози- рующей терапии. Они развиваются чаще у малоопытных хирургов при нарушении техники лечения и расширении показаний к склеротерапии, а также при использовании самодельных препаратов, попадающих в систему глубоких вен на голени и индуцирующих тромбообразование в них. Подозрение на тромбоз глубоких вен диктует необходимость экстренной госпитализации больного в сосудистый стационар для специального обследования и лечения.
  6. Повреждение нервов. Введение склерозанта в нерв маловероятно, но возможно при склеротерапии по задней поверхности голени, где проходит n. cutaneus surae lateralls, или при глубоких инъекциях в медиальной подложечной зоне (проекция заднего большеберцового нерва). При появлении клиники интранервальной инъекции (резкие боли, рефлекторные подергивания стопы, нарушение иннервации кожи и т. д. ) необходимо выполнение блокады поврежденного нерва местным анестетиком- Функция нерва обычно восстанавливается полностью.
  7. Интраартериальное введение склерозанта может произойти при отсутствии четких представлений об анатомии конечностей и при нарушении техники склеротерапии — глубоких слепых инъекциях в проекции сосудисто-нервных пучков на голени и бедре. Поступление в шприц алой крови и быстрое появление признаков артериальной ишемии являются основными симптомами данного осложнения. При его развитии необходимо немедленно ввести в сосуд 5 тыс. ед. гепарина с новокаином и на фоне постоянной внутривенной инфузии гепарина госпитализировать больного в сосудистое отделение.

Заключение

Флебосклерозирующая терапия, проводимая по строгим показаниям опытным специалистом, прошедшим специальную подготовку, использующим современные средства и способы лечения, обеспечивает высокое качество косметической и медико-социальной реабилитации больных с варикозной болезнью нижних конечностей.


Design and decor by QDeathNick 2001
Hosted by uCoz