Получение максимальной отдачи от использования ограниченных ресурсов в области здравоохранения очень важно для всех медицинских специальностей. Между новшеством и консерватизмом в области медицинского обслуживания, как правило, всегда имелся баланс. Но очень часто чаша весов склонялась в сторону консерватизма. Медицина и служба здравоохранения в целом медленно и с большой неохотой отказываются от традиционных хорошо проверенных методик. Во многих случаях это хорошо: старое часто бывает лучше. Но существуют технологии, необходимость которых очевидна. Факты свидетельствуют о пользе развития данного направления. К ним относится метод "хирургии дневного стационара" или хирургии с однодневным пребыванием пациента.
Использовать метод проведения хирургических операций в амбулаторных условиях с ранней выпиской начали почти 100 лет назад. Николь (1909 г. ) одним из первых подверг сомнению устоявшееся правило, что пациентам после операции требуется длительный постельный режим. Дело обстояло совсем наоборот: при ранней выписке больные поправляются быстрее и имеют меньше послеоперационных осложнений.
В течение последующих десятилетий хирурги США и Великобритании неоднократно доказывали отрицательное влияние длительного постельного режима на венозное кровообращение и сообщали, что при выписке на первый день бывает меньше послеоперационных осложнений по сравнению с выпиской больных на 7-й и 14-й дни. Однако большинство врачей было против широкого использования "хирургии дневного стационара" почти до 50-х годов.
Во второй половине XX века в мировой врачебной практике изменилось отношение к данной методике. Впервые термин "однодневная хирургия" был применен в 1964 г. Лурье, который успешно использовал данную технологию в течение многих лет. Швейцарский ученый Мюллер в 1957 г. первым стал проводить флебэктомии по методике "хирургия одного дня" в амбулаторных условиях. По его мнению, амбулаторное хирургическое лечение варикозной болезни "безопасно, экономично, эстетично и радикально". Прошло 10 лет, и в США в 1968 г. Дорнетт, оценив преимущества лечения пациентов по методике "хирургия дневного стационара", предложил открыть независимый центр амбулаторной хирургии, что было сделано в 1970 г. докторами Ридом и Фордом. За этот год в центре было проведено 5700 плановых операций с благополучным исходом.
За следующие 25 лет хирурги в корне меняют свое отношение к оперативному лечению в амбулаторных условиях с ранней выпиской. С накоплением опыта становятся отчетливо видны преимущества практического внедрения "хирургии дневного стационара". Главное - экономия финансовых ресурсов. Выясняется, что при широком использовании "одно дневной хирургии" на национальном уровне освобождаются значительные средства, которые вполне могут быть направлены на дальнейшее финансирование хирургической службы.
| Страна | Годовая экономия | Авторы |
| Канада | 299 млн. долларов (1975г.) | Shan C.P. (1980г.) |
| США | 774 млн. долларов (1977г.) | Marks S.D. (1980г.) |
| Великобритания | 50 млн. ф. ст. (1986г.) | Simpson B. (1986:) |
Представленные данные достаточно информативны. Однако, по мнению многих "хирургия дневного стационара" прежде всего имеет практическую целесообразность и несет социальные выгоды. Техника проведения операций, позволяющая пациентам в тот же день вернуться домой в знакомую обстановку, способствует выздоровлению, уменьшает риск инфицирования, сокращает потери трудоспособности. Авторы считают, что основное преимущество методики заключается в сокращении времени ожидания операций и освобождении мест в госпиталях для более серьезных больных. Медицинской Комиссией Великобритании в 1990 г. предложено направлять средства, освобождающиеся при замене стационарного лечения на лечение в дневном стационаре, для создания новых центров "хирургии дневного стационара".
На преимущества метода хирургии дневного стационара обратили внимание страховые больничные кассы, для которых главное - предпочтение пациентов. Со временем стало очевидно, что "хирургия одного дня" пользуется популярностью у "правильно" отобранных больных, для которых данный метод несет в свою очередь достаточно преимуществ. В отчете Медицинской Комиссии Великобритании за 1991 г. назывались факторы, объясняющие причину одобрения пациентами операций в дневном стационаре. К ним относятся:
В результате, по данным многих авторов, более 90% пациентов считают, что лучше оперироваться в дневном стационаре. А так как замена "хирургией дневного стационара" оперативного лечения в стационарных условиях снижает общие затраты в расчете на одного больного в целом до 50-60%, то вполне объясним энтузиазм страховых больничных касс в поддержке метода "хирургии одного дня". Однако не везде данный метод развивался одинаково быстро. В Германии "хирургия дневного стационара" появилась и стала использоваться после 1970 г., в Голландии - после 1990 г. Сейчас она широко внедряется в Бельгии, но до сих пор недостаточно представлена в Швейцарии, Восточной Европе. Причины, объясняющие разные степени развития применения "one day surgery", тем не менее, общие. К этому склоняются практически все исследователи.
Главная причина - механизм инвестирования здравоохранения. Рефинансирование по твердой смете не способствует развитию данной технологии, в то время как участие в финансировании страховых больничных касс является конкурентной движущей силой. Важна и другая причина - отсутствие соответствующих законодательных актов, регламентирующих не только деятельность хирургов, но и перечень хирургических манипуляций, которые могут проводиться по методу "хирургия дневного стационара". Как пример можно привести практический опыт американских врачей, создавших Федеральную ассоциацию амбулаторных хирургов, которая выступила инициатором решения данного вопроса, и в октябре 1986 г. парламент Америки утвердил акт о качестве амбулаторной хирургической помощи. Специальный раздел в этом законе был посвящен модернизации финансирования и утверждал список операций (100 наименований), разрешенных к проведению в амбулаторных хирургических центрах. В результате количество операций, проводимых по методике "хирургия одного дня" выросло до 33%. Через пять лет в Америке работало 1250 хирургических центров, производящих амбулаторно 2, 5 миллиона операций ежегодно.
В настоящее время необходимость законодательных механизмов, регламентирующих деятельность хирургической службы в данном направлении, очевидна и для хирургических ассоциаций Европы. Служба здравоохранения Германии представила и утвердила в правительстве законодательный документ о деятельности амбулаторной хирургической помощи. Об этом было доложено на III Международной конференции "Хирургия и экономическая эффективность", где были определены дальнейшие перспективы развития метода хирургия дневного стационара" как плацдарма для внедрения миниинвазивной хирургии и проведения хирургического лечения, улучшающего "качество жизни" пациентов.
В нашей стране первые сообщения о применении метода "однодневная хирургия" появились в 1963 г. Инициаторами выступили хирурги Санкт-Петербурга, которые за 4 года в амбулаторных условиях выполнили 465 операций, они сообщили о хороших послеоперационных результатах, ни разу не наблюдая осложнения общего характера. Но до сих пор отечественная амбулаторная хирургия ограничивается малыми ургентными вмешательствами. Плановые операции производятся редко, их выполнение целиком зависит от личной инициативы хирурга.
В 1987 г. приказом Минздрава СССР регламентирована деятельность дневных стационаров в поликлинике, в 1991 г. вопрос о расширении объема хирургической помощи на амбулаторном уровне рассматривался на коллегии, в 1992 г. решением республиканской конференции врачей одобрено создание при крупных поликлиниках и медицинских объединениях Центров амбулаторной хирургии с дневными и однодневными стационарами. Однако реорганизация данной службы до сих пор носит паллиативный характер, в то время как массовый характер хирургических заболеваний диктует необходимость расширения объемов и проведения ранней санации. Не секрет, что только за счет специализированных хирургических стационаров в нашей стране своевременную санацию профильных больных провести нельзя. Именно в этом причина зачастую запоздалого оперативного лечения и неоправданного количества осложнений, связанных с хирургической патологией.
Между тем, именно малая травматичность, доступность, достижение быстрого результата стали основой для широкого распространения "хирургии дневного стационара" и вывели ее за рубежом в лидеры амбулаторной хирургической практики.
Нами проведен анализ существующих видов центров "хирургии дневного стационара". Надо отметить, что существуют несколько вариантов организации подобных структур.
| Тип | Описание | Преимущества | Недостатки |
| Интегрированный | На базе хирургического отделения стационара. | Использование ресурсов госпиталя. Минимальные расходы. | Риск госпитальной инфекции. Нет специализации помещений и стационара для работы в условиях дневного стационара. |
| Обособленный | Автономное отделение на территории стационара, физически связанно с ним и является частью госпиталя. | Специализированное помещение для амбулаторных больных, палаты, операционные. Доступ к оборудованию и вспомогательным службам госпиталя. | Риск госпитальной инфекции. Проблема специализации персонала. Сохранение объема капитальных затрат стационара. Отсутсвие самостоятельного управления. |
| Саттелитный | Обособленное расположение вне здания госпиталя на территории медицинского городка (объединения). | Специализированные помещения, оборудование, персонал для работы в условиях дневного стационара. Отсутсвует риск госпитальной инфекции. Увеличена пропускная способность. | Сохраняется контроль госпитального управления. Затруднен доступ к оборудованию и вспомогательным службам госпиталя. |
Закономерно, что каждый вид организации центров "хирургии дневного стационара" имеет свои преимущества или недостатки. Распространение того или иного типа, очевидно, зависит от национального менталитета и особенностей организации хирургической помощи. В нашей стране данная методика по сути преобразована в хирургию с "кратковременным пребыванием пациента в стационаре", которая как видно из представленных данных, наравне с преимуществами, не исключает высокого риска госпитальной инфекции и не имеет специализации работы в условиях дневного стационара.
Сегодня, несмотря на отставание отечественной амбулаторной хирургии от современных достижений стационарной хирургии, тем не менее, возникают предпосылки для расширения объема хирургической помощи в амбулаторных условиях. Во многих городах вступили в строй хорошо оснащенные поликлиники нового типа, и среди многих причин, задерживающих внедрение метода хирургии дневного стационара в амбулаторных условиях, достаточно весомой, нам представляется, отсутствие наглядного примера реорганизации поликлинического хирургического отделения, полностью отвечающего принципам "хирургии одного дня".
С этой целью на основе 5-летнего практического опыта на базе многопрофильной современной поликлиники Медицинского Объединения РАН, включающего стационар с диагностическими отделениями и централизованную "скорую помощь", разработана модель расширения амбулаторной хирургической службы применительно к реальным условиям нашего здравоохранения. Совместно с клиникой им. С. И. Спасокукоцкого, руководимой академиком РАМН, главным хирургом РФ, профессором B. C. Савельевым, был создан научно-методический Центр амбулаторной поликлинической хирургии.
Концепция создания новой организационной формы заключается в следующем:
Реализация выдвинутой концепции является приоритетной задачей Центра и заключается в организации на поликлинической базе следующих структур.
1. Консультативно-диагностический блок узко-профильных кабинетов хирургического приема с профильными процедурами (общего хирурга, травматолога-ортопеда, проктолога, ангиолога). Кабинеты оснащены специализированной диагностической аппаратурой, позволяющей выполнять диагностическое исследование на врачебном приеме.
2. Лечебный блок, включающий:
3. Анестезиологическая и реанимационная служба, которая обеспечивает амбулаторные осмотры больных, проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий. Служба оснащена необходимым оборудованием, лекарственными препаратами, имеется постоянная подводка лечебных газовых смесей. Работа проводится двумя врачами-анестезиологами, имеющими высшую квалификационную категорию.
4. Хирургическая патронажная служба, включающая:
Патронаж осуществляется на служебном автотранспорте медицинского назначения машинами скорой помощи с соответствующим оснащением. Работа проводится по необходимости всеми сотрудниками Центра, включая врачебный и медсестринский персонал.
Лечебно-диагностический алгоритм деятельности Центра заключается в осуществлении завершенного цикла медицинских и реабилитационных видов помощи хирургическим больным. В консультативно-диагностическом блоке организован прием больных специалистами по наиболее часто встречающимся нозологическим формам в структуре хирургической заболеваемости. При этом соблюдается этапность лечебно-диагностического процесса: от врачебного осмотра (включая профосмотр) до консультаций ведущих специалистов, докторов наук.
Основной задачей врачей, ведущих амбулаторный прием, является адекватная диагностика заболевания, выбор оптимальной тактики и метода лечения пациента. Оснащение кабинетов хирургического приема специальной диагностической аппаратурой и использование ее непосредственно на врачебном приеме позволяет часто уже при первом обращении пациента установить показания к оперативному вмешательству, а также провести динамический контроль за реабилитационным периодом больного.
Показания к оперативному лечению в условиях поликлиники, равно как и метод обезболивания, определяются в ходе тщательного обследования больного, позволяющего достоверно верифицировать диагноз и корректно определить объем хирургического вмешательства. Важными критериями отбора больных для хирургического лечения в условиях Центра являются благоприятные социально-бытовые условия жизни пациента и наличие родственников, имеющих возможность помогать больному в послеоперационном периоде.
В Центре успешно выполняются оперативные вмешательства, являющиеся прерогативой стационара:
Увеличение объема хирургической помощи заключается не только в увеличении количества общепринятых хирургических манипуляций, но и в расширении диапазона оказываемой хирургической помощи. Кроме хирургов в Центре имеют возможность оперировать врачи других специальностей из многопрофильной поликлиники и связанных с ней стационаров, что позволяет значительно расширить объем оперативных вмешательств на амбулаторном уровне в гинекологическом, офтальмологическом, оториноларингологическом, урологическом и т. д. отделениях. Итог практической деятельности Центра в данном направлении был представлен на рассмотрение коллегии Минздравмедпрома РФ и утвержден в виде перечня хирургических манипуляций, разрешенных к исполнению в условиях Центра амбулаторной поликлинической хирургии.
Палаты временного пребывания пациентов используются не только для пред- и послеоперационного наблюдения. В дневном стационаре осуществляется комплексное консервативное лечение заболеваний периферических артерий, органов брюшной полости, суставов, позвоночника, которое обычно выполняется в стационарных условиях. Пациенты находятся под наблюдением в течение дня и эвакуируются домой санитарным транспортом в сопровождении медработника. После операции больных на дому осматривает хирург, проводит перевязки и при необходимости коррекцию лечебных мероприятий. В дальнейшем пациенты до окончания периода реабилитации наблюдаются в поликлинических условиях.
В Центре силами его сотрудников и специалистов из других лечебных, научных и учебных учреждений проводится научная работа, направленная на решение актуальных вопросов оказания амбулаторной хирургической помощи. По сути дела сформирована научная группа, результатом деятельности которой является разработка новых, более совершенных медицинских технологий, позволяющих расширить объем амбулаторной хирургической помощи, свести до минимума количество осложнений и добиться быстрейшей полной медико-социальной реабилитации больного. Одним из примеров такой научной деятельности является разработка, клиническая апробация и внедрение комплексного хирургического лечения неосложненных форм варикозной болезни, заключающегося в комбинации венэктомии, перевязки перфорантов, интра- и послеоперационной склеротерапии. Новая медицинская технология получила название - "радикальная склерохирургия".
За период работы ЦАПХ было зарегистрировано 115 000 посещений специализированных кабинетов хирургического приема. В оперблоке проведено 3 500 оперативных вмешательств в различных областях хирургии, дневной стационар принял 4 200 больных. Около трети пролеченных пациентов при обычном подходе должны были быть госпитализированы в хирургическое отделение стационара. При оценке результатов не отмечено послеоперационных гнойных ран и тромбоэмболических осложнений, летальных исходов. Анестезиологическое обеспечение позволило всех пациентов выписать домой в течение суток. Срок возвращения оперируемых больных в трудоспособное состояние сократился в 3, 5 раза по сравнению с хирургическим лечением в стационарных условиях.